Гестационный сахарный диабет (памятка для пациенток). Гестационный диабет при беременности, диета и норма показателя сахара Гестационный дневник у беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Сахарный диабет при беременности неуточненный (O24.9)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями) .

Это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД . ГСД - это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Сахарный диабет при беременности
Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
Е 10 Инсулинозависимый сахарный диабет
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
O24 Сахарный диабет при беременности
O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый
O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый
O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности
O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный

Сокращения используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ГСД - гестационный сахарный диабет
ДКА - диабетический кетоацидоз
ИИТ - интенсифицированная инсулинотерапия
ИР - инсулинорезистентность
ИРИ - иммунореактивный инсулин
ИМТ - индекс массы тела
МАУ - микроальбуминурия
НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе
НГН - нарушенная гликемия натощак
НМГ - непрерывный мониторинг глюкозы
НПИИ - непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа)
ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест
ПСД - прегестационный сахарный диабет
СД - сахарный диабет
СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа
СД 1 типа - сахарный диабет 1 типа
ССТ - сахароснижающая терапия
ФА - физическая активность
ХЕ - хлебные единицы
ЭКГ - электрокардиограмма
HbAlc - гликозилированный (гликированный) гемоглобин

Дата разработки протокола : 2014 год.

Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи.

Классификация

Классификация

Таблица 1 Клиническая классификация СД :

Типы СД у беременных :
1) «истинный» ГСД, возникший во время данной беременности и ограниченный периодом беременности (приложение 6);
2) СД 2 типа, манифестировавший во время беременности;
3) СД 1 типа, манифестировавший во время беременности;
4) Прегестационный СД 2 типа;
5) Прегестационный СД 1 типа.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне (приложение 1 и 2)

Для выявление скрытого СД (при первой явке):
- Определение глюкозы натощак;
- Определение глюкозы вне зависимости от времени суток;
- Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (беременные с ИМТ ≥25 кг/м2 и фактором риска);

Для выявление ГСД (в сроке беременности 24-28 недель):
- Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (всем беременным);

Всем беременным с ПСД и ГСД
- Определение глюкозы перед приемами пищи, через 1 час после еды, в 3 часа ночи (глюкометром) беременным с ПСД и ГСД;
- Определение кетоновых тел в моче;

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном этапе:
- ИФА - определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ;
- НМГ (в соответствии с приложением 3);
- определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc);
- УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;

Минимальный перечень обследования для направления на плановую госпитализацию:
- определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 -00 часа и в 3 часа ночи (глюкометром);
- определение кетоновых тел в моче;
- ОАК;
- ОАМ;
- ЭКГ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
- определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 -00 часа и в 3 часа ночи
- биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, калия, кальция, натрия, расчет СКФ;
- определение активированного частичного тромбопластинового времени в плазме крови;
- определение международного нормализованного отношения протромбинового комплекса в плазме крови;
- определение растворимых комплексов фибриномономеров в плазме крови;
- определение тромбинового времени в плазме крови;
- определение фибриногена в плазме крови;
- определение белка в моче (количественно);
- УЗИ плода;
- ЭКГ (в 12 отведениях);
- определение гликозилированного гемоглобина в крови;
- определение резус-фактора;
- определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
- УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
- НМГ (в соответствии с приложением 3)
- биохимический анализ крови (общий холестерин, фракции липопротеидов, триглицериды).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи :
- Определение глюкозы в сыворотке крови глюкометром;
- определение кетоновых тел в моче тест-полосками.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы:
- при компенсации СД отсутствуют;
- при декомпенсации СД беременных беспокоят полиурия, полидипсия, сухость слизистых, кожи.

Анамнез:
- длительность СД;
- наличие сосудистых поздних осложнений СД;
- ИМТ на момент наступления беременности;
- патологическая прибавка в весе (более 15 кг в течение беременности);
- отягощенный акушерский анамнез (рождение детей массой более 4000,0 грамм).

Физикальное обследование:
СД 2 типа и ГСД протекают бессимптомно (приложение 6)

СД 1 типа:
- сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени;
- при наличии признаков кетоацидоза имеют место: глубокое дыхание Куссмауля, сопор, кома, тошнота, рвота «кофейной гущей», положительный симптом Щеткина-Блюмберга, дефанс мышц передней брюшной стенки;
- признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника).

Лабораторные исследования (приложение 1 и 2)

Таблица 2

1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

Если уровень HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Таблица 3 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД при первичном обращении

Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД при проведении ПГТТ

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

Инструментальные исследования

Таблица 5 Инструментальные исследования у беременных с СД *

Выявление УЗ-признаков диабетической фетопатии требует немедленной коррекции питания и проведения НМГ:
. крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля);
. гепатоспленомегалия;
. кардиомегалия/кардиопатия;
. двуконтурность головки плода;
. отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
. утолщение шейной складки;
. впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

Показания для консультаций специалистов

Таблица 6 Показания у беременных с СД для консультаций специалистов*

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединения сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Антенатальное ведение беременных женщин с сахарным диабетом представлено в приложении 4.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 7 Дифференциальный диагноз СД у беременных

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов.

Таблица 8 Целевые значения углеводных показателей во время беременности

Тактика лечения :
. Диетотерапия;
. физическая активность;
. обучение и самоконтроль;
. сахароснижающие препараты.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия
При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки - 20-25% (1,3 г/кг), жиры - до 30%. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) - 12-15 ккал/кг.

Физическая активность
При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.

. Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
. В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию.
Самоконтрол ь включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
Система НМГ

Медикаментозное лечение

Лечение беременных с СД
. При возникновении беременности на фоне применения метформина, глибенкламида возможно пролонгирование беременности. Все другие сахароснижающие лекарственные препараты должны быть приостановлены до беременности и заменены на инсулин .

Используются только препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого действия и длительного действия, разрешенные в рамках категории В

Таблица 9 Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных (список B)

Во время беременности запрещено использовать биоподобные инсулиновые препараты, не прошедшие полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.

Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием международного непатентованного названия и торгового наименования.

Оптимальным средством введения инсулина являются инсулиновые помпы с возможностью непрерывного мониторинга глюкозы.

Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2-3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности - при отсутствии противопоказаний.

Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины - во II или III триместрах).

Особенности инсулинотерапии у беременных при СД 1 типа
Первые 12 недель у женщин СД 1 типа из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.
Женщины с СД на инсулинотерапии должны быть предупреждены о повышенном риске гипогликемии и его затрудненном распознавании во время беременности, особенно в первом триместре. Беременные с СД 1 должны быть обеспечены запасами глюкагона .

Начиная с 13 недели увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине (в среднем на 30-100% от предгестационного уровня) и риск развития кетоацидоза, особенно в сроке 28-30 нед. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.
Их избыток приводит к:
. инсулинорезистентности;
. снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину;
. увеличению потребности в суточной дозе инсулина;
. выраженному синдрому «утренней зари» с максимальным повышением уровня глюкозы в ранние утренние часы.

При утренней гипергликемии увеличение вечерней дозы продленного инсулина не желательно, в связи с высоким риском ночной гипогликемии. Поэтому у этих женщин при утренней гипергликемии рекомендовано вводить утреннюю дозу продленного инсулина и дополнительную дозу короткого/ультракороткого действия инсулина или перевод на помповую инсулинотерапию.

Особенности инсулинотерапии при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода : при назначении дексаметазона по 6 мг 2 раза в день в течение 2 дней доза продленного инсулина удваивается на период введения дексаметазона. Назначается котроль гликемии в 06.00, до и после еды, перед сном и в 03.00. для коррекции дозы короткого инсулина. Проводится коррекция водно-солевого обмена.

После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться, что приводит в среднем к снижению дозы инсулина на 4-8 ед/сутки. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери. При резком снижении гликемии желательно усилить контроль за состоянием плода в связи с возможным угнетением феоплацентарного комплекса на фоне плацентарной недостаточности.

В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии, как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.

После родов глюкоза крови быстро снижается (на фоне падения уровня плацентарных гормонов после рождения). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7-21-му дню послеродового периода она достигает уровня, наблюдавшегося до беременности.

Ранний токсикоз беременных с кетоацидозом
Беременным необходима регидратация солевыми растворами в объеме 1,5-2,5 л/сут, а также перорально 2-4 л/сут водой без газа (медленно, маленькими глотками). В питании беременной на весь период лечения рекомендуется протертая пища, преимущественно углеводистая (каши, соки, кисели), с дополнительным досаливанием, исключением видимых жиров. При гликемии менее 14,0 ммоль/л инсулин вводится на фоне 5% раствора глюкозы.

Ведение родов
Плановая госпитализация:
. оптимальный срок родоразрешения - 38-40 недель;
. оптимальный метод родоразрешения - роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов.

Показания к операции кесарева сечения:
. акушерские показания к оперативному родоразрешению (плановые/экстренные);
. наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД.
Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.

При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем.
Беременные женщины с СД и макросомией плода должны быть проинформированы о возможных рисках осложнений при нормальных вагинальных родах, индукции родов и кесаревом сечении.
При любой форме фетопатии, нестабильного уровня глюкозы, прогрессировании поздних осложнений диабета, особенно у беременных группы «высокого акушерского риска» необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении.

Инсулинотерапия во время родов

При естественных родах:
. уровни гликемии необходимо поддерживать в пределах 4,0-7,0 ммоль/л. Продолжить введение продленного инсулина.
. При приеме пищи во время родов введение короткого инсулина должно покрывать количество потребленных ХЕ (приложение 5).
. Контроль гликемии каждые 2 ч.
. При гликемии менее 3,5 ммоль/л показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы 200 мл. При гликемии ниже 5,0 ммоль/л дополнительно 10 г глюкозы (рассасывать в полости рта). При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л внутримышечное введение 1 ед простого инсулина, при 10,0-12,0 ммоль/л 2 ед., при 13,0-15,0 ммоль/л -3 ед., при гликемии более 16,0 ммоль/л - 4ед.
. При симптомах дегидратации внутривенное введение физиологического раствора;
. У беременных с СД 2 типа с низкой потребностью в инсулине (до 14 ед/сут) введения инсулина во время родов не требуется.

При оперативных родах:
. в день операции вводят утреннюю дозу продленного инсулина (при нормогликемии дозу уменьшают на 10-20%, при гипергликемии — дозу продленного инсулин вводят без коррекции, а также дополнительно 1-4 ед. короткого инсулина).
. в случае применения общей анестезии во время родов у женщин с СД, регулярный контроль уровня глюкозы крови (каждые 30 минут) должен быть осуществлен с момента индукции до рождения плода и полного восстановления женщины от общей анестезии.
. Дальнейшая тактика гипогликемизирующей терапии аналогична тактике при естественном родоразрешении.
. На второй день после операции, при ограниченном приеме пищи дозу продленного инсулина снижают на 50% (преимущественно вводят утром) и короткий инсулин по 2-4 ед перед едой при гликемии более 6,0 ммоль/л.

Особенности ведения родов при СД
. постоянный кардиотогографический контроль;
. тщательное обезболивание.

Ведение послеродового периода при СД
У женщин с СД 1 типа после родов и с началом лактации доза продленного инсулина может снижаться на 80-90%, доза короткого инсулина обычно не превышает 2-4 ед перед едой по уровню гликемии (на период 1-3 дней после родов). Постепенно в течение 1-3 недель потребность в инсулине повышается и доза инсулина достигает предгестационного уровня. Поэтому:
. адаптировать дозы инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности);
. рекомендовать грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!);
. эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.

Преимущества помповой инсулинотерапия у беременных с СД
. Женщинам, использующим НПИИ (инсулиновая помпа), легче достичь целевых уровней HbAlc<6.0%.
. помповая инсулинотерапия снижает риск развития гипогликемий, особенно в первом триместре беременности, когда растет риcк гипогликемий.
. на поздних сроках беременности, когда пики уровней глюкозы в крови матери ведут к гиперинсулинемии у плода, снижение колебаний глюкозы у женщин, использующих НПИИ, снижает макросомию и неонатальную гипогликемию.
. использование НПИИ эффективно для контроля уровней глюкозы крови при родах снижает частоту неонатальной гипогликемии.
Комбинация НПИИ и непрерывного мониторирования уровней глюкозы (НМГ) позволяет добиться контроля гликемии на всех сроках беременности и снизить частоту макросомии (приложение 3).

Требования к НПИИ у беременных:
. начинать использование НПИИ до зачатия для снижения риска спонтанного выкидыша и врожденных дефектов плода;
. если помповая терапия начинается во время беременности, снизить общую суточную дозу инсулина до 85% от общей дозы на шприцевой терапии, а при гипогликемии - до 80% от исходной дозы.
. в 1 триместре базальная доза инсулина составляет 0.1-0.2 ед/ч, на более поздних сроках 0.3-0.6 ед/ч. Увеличить коэффициент отношения инсулин: углеводы на 50-100%.
. учитывая высокий риск кетоацидоза у беременных, проверять наличие кетонов в моче, если уровень глюкозы крови превышает 10 ммоль/л, и менять инфузионные системы каждые 2 дня.
. при родоразрешении продолжать использование помпы. Установить временную базальную дозу, равную 50% от максимальной дозировки.
. При кормлении грудью снизить базальную дозу еще на 10-20%.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования)
. Инсулины короткого действия
. Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
. Инсулины средней продолжительности действия
. Длительный инсулин беспикового действия
. Натрия хлорид 0,9%

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
. Декстроза 10% (50%)
. Декстроза 40% (10%)
. Калия хлорид 7,5% (30%)

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи
. Натрия хлорид 0,9%
. Декстроза 40%

Профилактические мероприятия (приложение 6)
. У лиц с преддиабетом проводить ежегодный мониторинг углеводного обмена на ранее выявление СД;
. скрининг и лечение модифицируемых факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний;
. для снижения риска развития ГСД проводить лечебные мероприятия среди женщин с модифицируемыми факторами риска до наступления беременности;
. всем беременным женщинам с целью профилактики нарушений углеводного обмена во время беременности рекомендуется соблюдение рационального питания с исключением продуктов с высоким углеводным индексом, таких как сахаросодержащие продукты, соки, сладкие газированные напитки, продукты с усилителями вкуса, с ограничением сладких фруктов (изюм, урюк, финики, дыня, бананы, хурма).

Дальнейшее ведение

Таблица 15 Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов с СД

Таблица 16 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД *

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

. через 6-12 недель после родов всем женщинам, имевшим ГСД, проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена (приложение 2);

Необходимо информирование педиатров и ВОП о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД (приложение 6).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
. достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного и липидного обменов, нормализация АД у беременной;
. развитие мотивации к самоконтролю;
. профилактика специфических осложнений сахарного диабета;
. отсутствие осложнений во время беременности и родов, рождение живого здорового доношенного ребенка.

Таблица 17 Целевые показатели гликемии у больных ГСД

Госпитализация

Показания для госпитализации больных ПСД *

Показания для экстренной госпитализации:
- дебют СД во время беременности;
- гипер/гипогликемические прекома/кома
- кетоацидотическая прекома и кома;
- прогрессирование сосудистых осложнений СД (ретинопатии, нефропатии);
- инфекции, интоксикации;
- присоединение акушерских осложнений, требующих экстренных мероприятий.

Показания для плановой госпитализации *:
- Все беременные женщины подлежат госпитализации при выявлении у них СД.
- Женщины с прегестационным СД госпитализируются в плановом порядке в следующие сроки беременности:

Первая госпитализация проводится в сроке беременности до 12 недель в стационар эндокринологического/терапевтического профиля в связи понижением потребности в инсулине и риском развития гипогликемических состояний.
Цель госпитализации:
- решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;
- выявление и коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД и сопутствующей экстрагенитальной патологии, обучение в «Школе диабета» (при пролонгировании беременности).

Вторая госпитализация в сроке 24-28 недель беременности в стационар эндокринологического/терапевтического профиля.
Цель госпитализации: коррекция и контроль динамики метаболических и микроциркуляторных нарушений СД.

Третья госпитализация проводится в отделение патологии беременных организаций родовспоможения 2-3 уровня регионализации перинатальной помощи:
- при СД 1 и 2 типов в сроке 36-38 недель беременности;
- при ГСД - в сроке 38-39 неделе беременности.
Цель госпитализации - оценка состояния плода, коррекция инсулинотерапии, выбор метода и срока родоразрешения.

*Возможно ведение беременных с СД в удовлетворительном состоянии в амбулаторных условиях, если СД компенсирован и проведены все необходимые обследования

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 American Diabetes Assotiation. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. М., 2013. 4. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Российиский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»/Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. От имени рабочей группы//Сахарный диабет. – 2012. - №4. – С.4-10. 6. Нурбекова А.А. Сахарный диабет (диагностика, осложнения, лечение). Учебное пособие – Алматы. – 2011. – 80 с. 7. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2011. 8. Избранные вопросы перинатологии. Под редакцией проф.Р.Й.Надишаускене. Издательство Литва. 2012г. 652 с 9. Национальное руководство «Акушерство», под редакцией Э.К Айламазяна, М., 2009. 10. NICE Протокол по сахарному диабету во время беременности, 2008. 11. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование глюкозы. Под редакцией John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2-13, 98(11):4227-4249.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Нурбекова А.А., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии КазНМУ
2. Дощанова А.М. - д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»;
3. Садыбекова Г.Т.- к.м.н., доцент, врач эндокринолог высшей категории, доцент кафедры внутренних болезней по интерантуре АО «МУА».
4. Ахмадьяр Н.С., д.м.н., старший клинический фармаколог АО «ННЦМД»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Косенко Татьяна Францевна, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии АГИУВ

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

У беременных женщин диагностика СД проводится на основании лабораторных определений уровня только глюкозы венозной плазмы.
Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры- гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы .

1 ФАЗА. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
- глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
- HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
- глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности

1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, уточняется его тип и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу.
Если уровень HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Таблица 3

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

При первом обращении беременным женщинам с ИМТ ≥25 кг/м2 и имеющим ниже перечисленные факторы риска проводится ПГГТ на выявление скрытого СД 2 типа (таблица 2):
. малоподвижный образ жизни
. родственники 1-й линии родства, страдающие СД
. женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом (более 4000г), мертворождение или установленный гестационный диабет
. гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или на антигипертензивной терапии)
. уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл)
. наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
. кардиоваскулярные заболевания в анамнезе
. другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозис нигриканс)
. синдром поликистозных яичников

2 ФАЗА - проводится на 24-28-й неделе беременности.
Всем женщинам , у которых не было выявлено СД на ранних сроках беременности, для диагностики ГСД проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (приложение 2).

Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.

Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.

Приложение 2

Правила проведения ПГТТ
ПГТТ с 75г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.
Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β- адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:
- при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);
- при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
- на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
- при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы.
Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.
Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

Этапы выполнения теста
1-й этап . После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.

2-й этап . При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап . Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Приложение 3

Система НМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления моделей и повторяющихся тенденций, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении.

НМГ представляет собой более современный и точный подход по сравнению с самоконтролем в домашних условиях. НМГ позволяет измерять уровни глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 минут (288 измерений за сутки), представляя врачу и пациенту подробную информацию касательно уровня глюкозы и тенденций изменения ее концентрации, а также подает тревожные сигналы при гипо- и гипергликемии.

Показания для проведения НМГ:
- пациенты с уровнем HbA1c выше целевых параметров;
- пациенты с несоответствием между уровнем HbA1c и показателями, зарегистрированными в дневнике;
- пациенты с гипогликемией или в случаях подозрения на нечувствительность к наступлению гипогликемии;
- пациенты с боязнью гипогликемии, препятствующей коррекции лечения;
- дети с высокой вариабельностью гликемии;
- беременные женщины;
- обучение пациентов и привлечение к участию в своем лечении;
- изменение поведенческих установок у пациентов, которые были не восприимчивы к самостоятельному мониторингу гликемии.

Приложение 4

Особое антенатальное ведение беременных женщин с сахарным диабетом

Зачатие не рекомендовано :
- уровне HbA1c >7%;
- тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки >120 мкмоль/л, СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки;
- наличии острых и обострения хронических инфекционно- воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д)

Планирование беременности
При планировании беременности женщинам с СД рекомендуется достижение целевых уровней гликемического контроля без наличия гипогликемий .
При СД беременность должна планироваться:
. эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:
. обучение в «школе диабета»;
. информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода;
. достижение идеальной компенсации за 3-4 месяца до зачатия:
- глюкоза плазмы натощак/перед едой - до 6,1 ммоль/л;
- глюкоза плазмы через 2 ч после еды - до 7,8 ммоль/л;
- HbA ≤ 6,0 %;
. контроль АД (не более 130/80 мм рт. Ст.), при АГ - антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);
. определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы);
. фолиевая кислота 500 мкг в сутки; иодид калия 150 мкг в сутки - при отсутствии противопоказаний;
. лечение ретинопатии;
. лечение нефропатии;
. отказ от курения.

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ :
. любые таблетированные сахароснижающие препараты;
. ингибиторы АПФ и БРА;
. ганглиоблокаторы;
. антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);
. статины.

Антигипертензивная терапия во время беременности:
. Препарат выбора - метилдопа.
. При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:
- блокаторы кальциевых каналов;
- β1-селективные адреноблокаторы.
. Диуретики - по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность).

Приложение 5

Замена продуктов по системе ХЕ

1 XE - количество продукта, содержащее15 г углеводов

При расчете сладких мучных продуктов ориентиром является ½ куска хлеба.

При употреблении мяса - первые 100г не учитываются, каждые последующие 100 г соответствуют 1 ХЕ.

Приложение 6

Беременность - это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД .
ГСД - это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности. Он является одним из наиболее частых нарушений в эндокринной системе беременной женщины. В связи с тем, что у большинства беременных ГСД протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, одной из особенностей заболевания являются трудности его диагностики и поздняя выявляемость.
В ряде случаев ГСД устанавливается ретроспективно после родов по фенотипическим признакам диабетической фетопатии у новорожденного или вообще пропускается. Именно поэтому во многих странах проводится активный скрининг на выявление ГСД с проведением ПГТТ с 75 г глюкозы. Данное исследование проводится всем женщинам в сроке 24-28 недель беременности. Кроме того, женщинам из групп риска (см. п.12.3) ПГТТ с 75 г глюкозы проводится уже на первом визите.

Тактика лечения ГСД
- диетотерапия
- физическая активность
- обучение и самоконтроль
- сахароснижающие препараты

Диетотерапия
При ГСД проводится диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов (особенно сладких газированных напитков и фастфудов) и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки - 20-25% (1,3 г/кг), жиры - до 30%. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) - 12-15 ккал/кг.

Физическая активность
При ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.

Обучение пациентов и самоконтроль
В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию.
Самоконтроль включает определение:
- гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи;
- кетонурии или кетонемии утром натощак;
- артериального давления;
- шевелений плода;
- массы тела;
- ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

Система НМГ используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (приложение 3).

Медикаментозное лечение
Для лечения ГСД у большинства беременных бывает достаточно диетотерапии и физической активности. При неэффективности этих мероприятий назначается инсулинотерапия.

Показания к инсулинотерапии при ГСД
- невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1-2 недель самоконтроля;
- наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.

УЗ-признаки диабетической фетопатии:
. Крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля).
. Гепато-спленомегалия.
. Кардиомегалия/кардиопатия.
. Двуконтурность головки плода.
. Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
. Утолщение шейной складки.
. Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии).

Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны!
Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.

Тактика после родов у пациентки с ГСД:
. после родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия;
. течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена;
. пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2 типа в будущем. Эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога;
. через 6-12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена;
. диета, направленная на снижение массы при ее избытке;
. расширение физической активности;
. планирование последующих беременностей.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Для начала отметим, что беременность тем более на фоне имеющегося эндокринного заболевания уже является серьезным испытанием как для матери, так и для ее будущего ребенка. Поэтому, крайне важно заранее подготовиться к данному событию.

Важное значение имеет буквально все от наследственного багажа женщины, мужчины и их родственников, так и те процедуры и действия, которые совершают оба партнера. Неудивительно, что незапланированная беременность может оказаться не то что нежелательной, сколько опасной для здоровья и жизни беременной и плода.

Чтобы родить ребенка, телу необходимо первоначально настроиться к его вынашиванию. В первые месяцы беременности происходят серьезные физиологические процессы, которые становятся причиной гормонального сбоя, влекущие за собой ухудшение как эмоционального, так и физического состояния. В связи с этим, совершенно нормально испытывать некоторые неприятные, необычные ощущения, граничащие с недомоганием, слабостью и чрезмерно быстрым утомлением в течение рабочего дня.

Что же происходит с женщиной, у которой уже имеется сахарный диабет?

Плацента является своего рода «аналогом» поджелудочной железы и именно она синтезирует стероидные гормоны. В связи с этим, рассматривая нормированные параметры здорового человека, совершенно неправильно опираться на нормативы, свойственные обычному состоянию. У беременных значения триглицеридов, свободных жирных кислот, кетоновых тел всегда несколько завышены. Другая картина происходит с аминокислотами и глюкозой, коих становится заметно меньше.

Именно по этой причине гликемия крови даже при имеющемся сахарном диабете всегда ниже «обычных» или привычных для диабетика значений.

Происходит это потому, что резко увеличивается уровень овариальных и плацентарных стероидов, а также усиливается синтезирование кортизола, вырабатываемого корой надпочечников. Такое состояние называют физиологической .

Более того, на протяжении всей беременности чувствительность тканей и органов к инсулину постоянно колеблется, соответственно, такой же непостоянной становится и ежедневная потребность в гормоне.

Условно весь этот процесс разделяют на 3 этапа, первый из которых можно назвать адаптивным, который длится до 16 недели беременности (I триместр).

• в первом триместре уменьшается инсулинопотребность в то время, как увеличивается чувствительность к нему

Причиной может послужить как токсикоз, при котором в организм женщины попадает малое количество углеводосодержащей пищи. Но он возникает далеко не у всех женщин. Поэтому, вторая его причина является физиологической, при которой осуществляется прямая передача глюкозы из организма матери к эмбриону через трансплацентарный барьер. Таким образом, удваивается расход глюкозы и ее уровень в крови беременной спадает.

Эмбриону необходима энергия, чтобы развиваться и расти. Черпает ее он из материнских «запасов», которые начинает интенсивно расходовать.

Второй этап длится с 16 до 28 недели беременности.

• во втором триместре усиливается инсулинорезистеность и возрастает потребность в инсулине

В этот период у беременных может «обостриться» кетоацидоз, который развивается при значительно более низком уровне гликемии, чем вне беременности, а также ухудшается общее состояние здоровья, так как обостряются .

• в третьем триместре ситуация несколько стабилизируется, но потребность в гормоне - обычное явление для беременных на этом сроке

После 28 недели наступает третий этап, при котором может увеличиться потребность в инсулине, повышается склонность к кетоацидозу и снижается толерантность к глюкозе. Но к концу беременности (за 10-14 дней до родов) снижается потребность организма в инсулине.

Как отдельный негативный фактор выступает родовой стресс, который провоцирует рост гликемии у рожениц. Нередки случаи развития кетоацидоза. Но при тяжелых сильно изматывающих родах, когда большой объем глюкозы расходуется мышцами, находящимися в напряжении, и маткой, которая начинает интенсивно сокращаться (добавьте сюда и отказ роженицы от приема пищи) может развиться противоположное действие в виде .

Неудивительно, что диабетики (особенно на фоне имеющегося ) испытывают немало сложностей, дабы контролировать нормогликемию в течение суток на протяжение всей беременности, а также после родов. Поэтому, за роженицей должны наблюдать сразу несколько специалистов.

Также стоит знать о том, что глюкоза из кровотока матери проходит напрямую в кровоток крови ребенка, и ее норма для беременных должна всегда отслеживаться и контролироваться, чтобы не повлечь за собой серьезные последствия .

Чем опасен некомпенсированный сахарный диабет при беременности

Мы не зря настойчиво напоминаем о том, контроль заболевания - базисная основа здоровья будущего малыша, так как при некомпенсированном СД риск негативного течения беременности крайне высокий. Ровно настолько же велик риск развития различных патологий у еще неродившегося ребенка.

Поэтому, необходимо крайне ответственно подходить к этому делу и заранее планировать беременность особенно тем, кому до зачатия уже был поставлен диагноз диабета 1 или 2 типа.

Причем уровень риска напрямую зависит от степени компенсации гликемии.

Почему?

Все дело в том, что при незапланированной беременности узнать об этом удается не сразу. Понять это можно на 2-3 неделе после менструальной задержки. Но при имеющемся диабете цикл может быть сбивчивым и непостоянным, поэтому, если учесть и этот факт, то узнать о беременности удается лишь на 2-м или даже третьем месяце фактической беременности. Иными словами, тогда, когда уже поздно что-либо предпринимать.

Чем позднее женщина с некомпенсированным СД узнает о своем положении - тем хуже это скажется на развитии плода.

Например, на 6 неделе у эмбриона, величина которого составляет не более 6мм, уже произошла закладка всех жизненно важных органов: заканчивается формирование позвоночника, имеется рот с челюстью, половые органы еще плохо сформированы, но уже имеется система кровеносных сосудов, развивается желудок и грудная клетка. В работу включается головной мозг, который начинает контролировать движение мышц и работу сердца. Видны зачатки конечностей, но очень-очень маленьких. В крови ребенка появляются эритроциты.

На 7-м месяце рост малыша составляет около 1.3 см. При этом на ультразвуковом исследовании можно различить биение сердца малютки, у которого: хорошо различимы ручки и ножки с еще не до конца сформированными пальчиками, практически сформировалась центральная нервная система и заметны зачатки косного скелета, есть легкие, кишечник, печень, почки, на глаза постепенно наплывают веки, которые защищают слизистую оболочку глаз от сухости.

Поэтому, при имеющихся эндокринных нарушениях у матери, ее организм и так работает на износ с явными сбоями. Что можно говорить о дополнительной нагрузке на тело женщины, если в нем будет развиваться новая жизнь? Разумеется, высока вероятность того, что все вышеперечисленные процессы формирования эмбриона могут быть каким-то образом искажены. Более того, до 9-12 недель беременности у эмбриона нет своего собственного инсулина, поэтому, он вынужден использовать материнский резерв. Но у матери и так уже имеется нехватка инсулина (при СД 1 типа) или инсулина в крови много, но он не усваивается на клеточном уровне (СД 2 типа), поэтому, возникают проблемы с нормогликемией.

Гипергликемия матери повышает концентрацию глюкозы и в крови плода. Это может повлечь за собой гликирование белка, который является один из самых важных строительных материалов всех систем нашего организма. Именно в силу этих причин, является одним из самых основных, которые должна сдавать женщина, только узнавшая о своем положении.

Каковы последствия для ребенка, если не достичь компенсации диабета?

Значительно возрастает риск врожденных пороков развития: сердца, легких, головного мозга. Иными словами, всех жизненно важных органов.

При наличии ГСД женщина все время должна находиться под пристальным вниманием ряда специалистов, которые помогут ей научиться вести , посредством которого беременная сможет следить за непостоянным графиком гликемии. Если уровень сахара держать в допустимой норме, то ребенок родиться полностью здоровым.

Но если гликемия будет превалировать норму при беременности, то на фоне замедленного развития будет формировать плод более крупный, чем допустимо при нормальном течении беременности (так называемая . При вынашивании крупного ребенка перед врачами и будущей матерью встанет серьезная проблема: родить раньше заявленного срока или прибегнуть к помощи операции - кесарева сечения.

Возникает в этом необходимость в силу того, что в процессе естественных родов родоразрешение может закончиться серьезными травмами и разрывами внутренних тканей, которые послужат причиной серьезных послеродовых последствий. Назревает риск, довлеющий как над жизнью матери, так и над жизнью ожидаемого ребенка, который попросту не сможет родиться без последствий, ибо велика вероятность несоответствия размеров головки ребенка и таза матери.

Поэтому, на фоне макросомии (крупный плод), дабы не допустить вышеописанного, зачастую прибегают к помощи кесарева или раннего родоразрешения, но в последнем случае велик риск родить недоношенного ребенка довольно крупного размера, который будет выхаживаться в искусственно созданных условиях.

Также не стоит забывать о том, что узнать о состоянии малыша до родов со 100% уверенностью весьма сложно. Врачи делают какие-то более точные заключения о патологиях и отклонениях уже после рождения малыша.

Однако стоит не забывать и о том, что лишние переживания и стресс пагубно сказываются на состоянии беременной. Чтобы лишний раз не переживать помните, что самое главное - правильно настроить себя на позитив, следить за уровнем сахара в крови и перейти на сбалансированное питание, рацион которого должен помочь составить лечащий врач.

Целевые показатели при беременности

Необходимо добиться таких результатов еще до беременности! Самое меньшее за 2 - 3 месяца до зачатия.

При каких обстоятельствах нежелательна беременность

• Женщина старше 38 лет
• Уровень гликированного гемоглобина на ранних сроках гестации (это возраст эмбриона с момента оплодотворения, по которому определяется срок беременности) превышает порог в 7%
• Отмечаются кетоацидозные состояния на ранних сроках беременности (кетоацидоз крайне нежелателен)
• Имеются выраженные поздние сосудистые (диабетическая ретинопатия или нефропатия в сочетании с артериальной гипертензией или хронической почечной недостаточностью)
• Если на фоне СД высокий риск резус-конфликта
• Присутствует ишемическая болезнь сердца
• Некоторые хронические заболевания также пагубно сказываются на плоде особенно пиелонефрит
• Диабетиками являются оба супруга
• Ранее уже был приобретен негативный опыт беременности с рождением мертвого, недоношенного ребенка или детей с пороками развития
• Плохая социально-бытовая обстановка сопряженная с постоянным стрессом и конфликтами
• Нет возможности оказать медицинскую помощь и поддержку (пациентка удалена от специализированных мед. учреждений, отсутствует доступная мед.помощь и т.д.)

Виды нарушений углеводного обмена при беременности

Не для кого не секрет, что видов сахарного диабета бывает довольно много. Именно поэтому, можно выделить несколько его видов и при беременности:

• СД 1 типа предшествующий беременности
• предшествующий беременности
• (ГСД)
• скрытый СД при беременности

И как отдельная ниша - предшествующий беременности, который протекает тяжело даже при применении десмопрессина.

Гестационный СД свойственен женщинам только в период беременности. Его обнаруживают и диагностируют на небольшом сроке в то время, как до зачатия любые проблемы с углеводным обменом уже свидетельствую о наличии сахарного диабета 2 типа. После пережитого ГСД сохраняется большая вероятность того, что он «перерастет» в сахарный диабет 2 типа. Рекомендацию при таком раскладе можно дать одну - в дальнейшем встать на учет к эндокринологу, чтобы заранее предупредить возможное развитие заболевания и вовремя взять его под контроль.

СД 1 типа диагностируется в раннем возрасте и протекает стремительно. При этом заболевании можно родить здорового малыша только если всегда вести четкий самоконтроль и следовать рекомендациям лечащего врача, проводящего лечение совместно с акушер-гинекологом, которые помогут подобрать правильные дозы инсулина. Здесь важно понимать, что в разные период беременности, во время родов и после них отслеживать уровень гликемии и правильно вводить инсулин жизненно важно не только для малыша, но и для роженицы.

Инсулинотерапия во время и после родов

Если женщина при СД 2 типа принимает какие-то сахароснижающие препараты и без них невозможно достигнуть компенсации заболевания, то еще на стадии планирования беременности (т.е. до зачатия) следует прийти к эндокринологу и попросить его перевести Вас на интенсивную инсулинотерапию, ибо используемые таблетированные средства крайне пагубно сказываются на здоровье будущего ребенка.

Чтобы хотя бы немного рассказать об инсулинотерапии беременных необходимо весь процесс разделить на несколько фрагментов, состоящих из разных этапов.

Роды в обычные сроки без стимулирования

До предполагаемой даты родоразрешения применяется стандартная балюс-базальная схема введения гормона с обязательным мониторингом гликемии не менее 4 раз в сутки.

В день предполагаемых родов не вводится инсулин пролонгированного действия, осуществляется обычный прием пищи, после которого вводится инсулин короткого действия. После чего осуществляется контроль через каждые 2 часа. Если за это время сахар в крови варьируется от 8.8 - 10.0 ммоль/литр, то вводится около 5 - 10% глюкозы, дабы при родах хватило сил роженице благополучно родить малыша. Если же более 10.0 ммоль/литр, то необходимо ввести некоторое количество инсулина короткого действия с раствором Рингера. Дозировка гормона будет зависеть от гликемии (вводится от 2 до 6 единиц). Если уровень глюкозы снижается (мене 10.0 ммоль/литр), то вновь вводят 5% раствор сахара.

Такого режима придерживаются в период схваток и родоразрешения. Некоторые врачи стараются удержать гликемию в пределах 5.5 - 8.8 ммоль/литр.

Если уровень гликемии во время схваток и родов оказался повышенным, то контроль осуществляют гораздо чаще (через каждые 60 минут), при этом через 1-2 часа вводят инсулин короткого действия по 4-6 единиц, но только под строжайшим контролем гликемии и введением внутривенно посредством капельницы раствора Рингера.

Роды при запланированном кесаревом сечении и досрочном родоразрешении со стимуляцией

Операцию проводят с самого утра. Женщина ничего не должна есть и нельзя вводить пролонгированный инсулин. Однако вводят инсулин короткого действия в размере 50% от обычной дозы. После вводят 5-10% глюкозы внутривенно. В зависимости от состояния женщины осуществляется контроль сахара в крови через 1-2-3 часа.

Сразу после родов потребность в инсулине падает. Такое состояние может сохраняться вплоть до недельного срока (от суток до 7 дней). Поэтому, на следующий день после родов дозу инсулина снижают. Это вполне естественно, так как организму матери требуется какое-то время для восстановления.

По истечение недели женщина возвращается к обычной схеме введения гормона, которой придерживалась до беременности. Контролировать сахар в крови необходимо около 4 раз в сутки.

После рождения, малыша осматривает педиатр-неонатолог и проводятся плановые исследования в особенности берут кровь на сахар, дабы избежать неонатальной гипогликемии. Если у ребенка уровень гликемии снижен, то необходимо ввести раствор глюкозы: 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка в виде 10–20% глюкозы.

Планирование беременности при сахарном диабете

Первоначальная задача, которая ставится перед будущей мамой - достижение стойкой компенсации заболевания! Причем рекомендуется достичь этих результатов за 2 - 4 и более месяцев до зачатия.

Кроме того, важно пройти все необходимые обследования и проконсультироваться у ряда специалистов, дабы исключить развитие возможных осложнений, которые будут крайне нежелательными во время беременности и после родов.

Анализы, которые необходимо сдавать при беременности и список обязательных специалистов

• эндокринолог
• акушер-гинеколог (1 раз в 2 недели на сроке до 34 недель, после 1 раз в неделю)
• нефролог
• терапевт (1 раз в месяц)
• невропатолог
• окулист
• кардиолог
  
• диабетолог (1 раз в месяц, а лучше 1 раз в 2 недели)
• неонатолог

Посещать эндокринолога стоит не реже 1 раза в месяц и всегда приносить с собой на прием диабетический дневник, в котором будут отражаться показатели гликемии за прошедший период времени, полученные как при самостоятельном измерении глюкозы в домашних условиях, так и посредством лабораторного исследования крови.

Обязательные процедуры, показатели некоторых из них стоит фиксировать в своем дневнике:

• контроль АД (артериального давления) - не реже 1 раза в 2 недели
• измерение массы тела - 1 раз в 10 - 14 дней
• протеинурия - 1 раз в 2 недели
• бактериурия - 1 раз в 2 недели
• физикальный осмотр - 1 раз в 2 - 3 недели
• гликированный гемоглобин - 1 раз в месяц
• осмотр глазного дна - 1 раз в 3 месяца

Если женщина не прошла все необходимые исследования и не была достигнута стойкая компенсация гликемии, то зачатие окажется крайне нежелательным на этом этапе. Стоит предохраняться до тех пор, пока не будут достигнуты целевые показатели.

Так же помните, что гипогликемия не менее опасна, чем гипергликемия.

Для развития малыша важно держать все показатели в норме, ибо как недостаток, так и переизбыток глюкозы одинаково пагубно сказываются на эмбриональном развитии.

Если женщина не знает, что у нее диабет, то во время сдачи обязательных анализов по беременности можно выявить скрытый диабет.

Плановая госпитализация при СД

Женщину с имеющимся эндокринным заболеванием госпитализируют 3 раза:

• на раннем сроке беременности

Проводится запланированное обследование, на котором будет решаться вопрос о сохранении беременности и разрабатываться профилактическое лечение, позволяющее добиться компенсации СД. Также женщину знакомится со «Школой диабета», где она узнает о том как вести самоконтроль, получит ценные советы и рекомендации.

• на 20-24 неделе (в конце II триместра)

Также проводится осмотр, сдается рад анализов, фиксируются произошедшие изменения за это время (вес, обхват талии, бедер, груди, ног, АД, гликемия и т.д.). Это своего рода промежуточный этап, позволяющий сделать какие-то выводы и вовремя откорректировать дозы инсулина или выявить возможные акушерские осложнения.

• на сроке 35 - 36 недель

Крайне ответственный этап, на котором решаются серьезные вопросы: срок и способ родоразрешения. Также проводят исследования плода, за которым ведут тщательное наблюдение. Назначают лечение акушерских и диабетических осложнений.

На любом этапе возможна внеплановая госпитализация в случае, если разовьются или обостряться диабетические, акушерские осложнения, возникнет декомпенсация углеводного обмена и т.д.

Как часто проходят УЗИ при беременности?

Проводят его не менее 4 раз. В ряде случаев требуется более частое ультразвуковое обследование.

• Между 10 и 14 неделями, чтобы распознать ранние задержки роста плода и выявить пороки развития.
• 20 - 24 неделя с целью диагностирования ВПР (врожденные пороки развития плода).
• 32 - 34 недели УЗИ с допплероментрией с целью получения данных о состоянии сосудов пуповины, матки, средней мозговой артерии, аорты плода и т.д. Если обнаружат какие-то отклонения в микро и макрососудистой системе матери и плода, то возможна своевременная диагностика дефицита или переизбытка биологических конструктивных компонентов, поступающих по кровотоку от матери к ребенку. Оценивается общее состояние плода и околоплодных вод.
• 36 - 37 неделя также оценивается общее состояние ребенка и околоплодных вод.

С 36 недели проводят еженедельную кардиотокографию, при необходимости чаще.

Контрацепция при диабете

Если беременность нежелательна, то стоит правильно предохраняться до тех пор, пока не наступит благоприятный период для зачатия. При этом немаловажное значение имеет самочувствие женщины и то имеются ли какие-либо осложнения или послабление здоровья при заболевании.

Как правильно питаться при беременности и диабете

Разработка индивидуальной диеты для беременной - один из важнейших этапов в развитии только-только зарождающейся жизни. Ведь пища - это энергия, которую мы ежедневно должны получать в том количестве, объеме и качестве, которое необходимо будет не только маме, но и будущему ребенку.

Любой диабетик уже знает о том, какая роль отводится питанию в жизни человека, который хочет быть здоровым. Поэтому, стоит знать как правильно разработать свою личную диету и подобрать полноценное ежедневное меню, опираясь не только на свои предпочтения, но и учитывая рекомендации диабетолога.

Но в массах бытует мнение о том, что беременная не должна не в чем себе отказывать. Возникает это в основном потому, что у нас нет стойкого убеждения в том, что еда это не просто удовольствие.

Для диабетика и всех беременных женщин еда - это лекарство, правильно подобранная дозировка которого может как помочь, так и навредить!

Поэтому, крайне плохо кушать все подряд не следя за количеством потребленной пищи. И чтобы окончательно развеять все сомнения ответьте на простой вопрос: «Для вас 300ккал - это много или мало?»

Думаю, что все скажут о том, что это мало! Действительно, в этот диапазон попадает: горсть орехов, хорошая порция печеного говяжьего мяса, 2,5 стакана молока…

Оказывается, ровно на 300 ккал в день необходимо обогатить свой рацион беременной женщине в последние 2 триместра! В остальное время они питаются сбалансировано, но не превышая допустимую норму здорового человека! Вот почему после родов многие женщины испытывают стресс, глядя на себя в зеркало. Они прост не в чем себе не отказывали и ели то, что считали нужным, лишь бы быть довольными и счастливыми…Они просто забыли о чувстве меры и с наслаждением ждали рождения малыша.

Диабетикам же нельзя терять позитивного настроя, но не следует перегибать палку и важно всегда следить за тем, что потребляем в пищу!

К сожалению более подробно говорить о питании и расписать ежедневное меню мы не сможем, ибо ситуаций может быть много и конкретная картина питания, предложенная нами, совершенно не подойдет тем женщинам, у которых, скажем, имеются проблемы с сосудами, АД, почечная недостаточность или ожирение.

В связи с этим, мы расскажем о некоторых особенностях питания беременных при диабете и дадим некоторые советы, на основе которых можно будет создать что-то свое:

• для полноценного развития малышу необходима энергия, получаемая из углеводов

Исключать их из рациона нельзя. Но при диабете допустимо потреблять необходимое количество именно «медленных» углеводов и вести их учет посредством системы хлебных единиц.

Формула примерно такая: 1 ХЕ=кол-во продукта, содержащее 10-12 гр. усваиваемых углеводов

Определение ХЕ необходимо для дозирования гормона в , которую назначает лечащий врач. Например, в 1 куске хлеба условно содержится 12 гр углеводов (1 ХЕ), на это количество беременным с имеющимся диабетом требуется в среднем от 1 до 3 ЕД короткого или ультракороткого инсулина.

• стоит уменьшить количество потребляемых жиров

В особенности исключить такие продукты, в которых есть «специфичные» жиры: майонез, магазинные майонезные, сырные, сметанные заправки и т.д.). Лучше самим купить сметану и сделать чесночно сметанный соус с рубленной зеленью к мясу.

• переходим на дробное питание

В идеале должно быть 3 основных приема пищи (утром, днем и вечером) и 3 перекуса, состоящих из несладких кисломолочных продуктов (можно добавить в них измельченные отруби), фруктов, овощных салатов, закусок и т.д. Делается это с той целью, дабы предупредить развитие «голодного кетоза», к которому склонны все беременные женщины.

• обязательно дополняем рацион балластными веществами

Клетчатка всегда должна присутствовать в составе ежедневных блюд как самостоятельная добавка к пище, так и в составе готового натурального продукта. Но на эту тему стоит заранее проконсультироваться с лечащим врачом, ибо дозировка клетчатки должна подбираться с учетом состояния здоровья пациентки.

• стоит научиться правильно комбинировать продукты, учитывая не только состав, но и их гликемический индекс (ГИ)

• стараемся не превышать калорийность пищи

Лучше всего опираться на усредненную формулу:

I триместр - 30 ккал/кг ИМТ

II и III - 35 - 38 ккал-кг ИМТ

Что такое ИМТ? Это Идеальная Масса Тела. Рассчитывается так:

ИМТ = {Рост (см) -100} -10%

• состав ежедневных продуктов должен соответствовать норме

Из чего состоят продукты питания? Из белков - 20% от ежедневного рациона, жиров - 30, 40%, углеводов - 40 или 50% (большая часть из которых - сложные), минералов и микроэлементов. Если женщина будучи в положении решит поголодать и перестанет потреблять углеводы по какой-то причине, то она должна помнить о том, что в результате сего деяния в организме начинает происходить интенсивный распад жиров, из которых «выкраивается» энергия, расходуемая на поддержание жизни и всех метаболических процессов. Как «побочный» эффект этого процесса в кровь выбрасывается порция кетоновых тел (он же «ацетон»). Высокая концентрация кетоновых тел угнетает развитие плода и может стать причиной развития патологий.

Вовремя заметить кетоновые тела позволит анализ мочи. Иногда причиной их появления могут послужить: потребление в пищу большого количества щелочных веществ, тиреотоксикоз, инфекционные заболевания (скарлатина, грипп и т.д.), свинцовое отравление, болезни пищеварительной системы, поражение печени, раковые заболевания желудка и прочее.

Какова норма веса при беременности на фоне сахарного диабета

В идеале женщина в положении в период вынашивания с нормальной массой тела может набрать от 9 до 14 кг. Этот вес складывается из нескольких составляющих.

• вес самого малыша от 3 до 3.5 кг
• увеличенная в размере матка от 800 до 900 гр
• плацента 450 - 500 гр
• увеличенные объем крови 1.3 - 1.8 кг
• увеличенные объем тканевой жидкости 2.7 кг
• больше жира и тканей молочных желез 2.5 - 3 кг
• околоплодные воды 900 гр

Нормы по увеличению массы тела

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Содержание

Беременность – это период повышенных нагрузок на внутренние органы женщины. В это время могут декомпенсироваться хронические патологические процессы или возникнуть новые. Одним из таких заболеваний является гестационный диабет (ГСД), который не представляет особой угрозы будущей матери, но при отсутствии терапии негативно сказывается на внутриутробном развитии ребенка, повышает риск ранней младенческой смертности.

Что такое гестационный сахарный диабет

Из-за гормонального дисбаланса в период беременности может развиться особая форма сахарного диабета – гестационная. Такая патология в акушерстве диагностируется примерно у 4% женщин. Чаще повышение уровня глюкозы в крови наблюдается у пациенток в возрасте до 18 или после 30 лет. Как правило, признаки сахарного диабета гестационного типа возникают на 2–3 триместре беременности. Симптоматика заболевания полностью исчезает самостоятельно после рождения ребенка. Иногда патология остается у женщин и после родов, являясь причиной развития сахарного диабета 2 типа.

Причины развития

Учеными достоверно не выяснен механизм развития гестационного диабета. Предполагается, что нарушение толерантности организма к глюкозе начинается из-за блокировки гормонами продукции нужного количества инсулина. В большинстве случаев поджелудочная железа во время беременности выбрасывает дополнительные порции инсулина в кровь. Если организм женщины не вырабатывает его нужное количество, то происходит снижение синтеза гликогена, что становится основным фактором развития гестационного диабета.

В группу риска формирования патологии попадают пациентки, испытывающие пристрастие к курению, употреблению наркотических веществ и алкогольных напитков. Отягощающими факторами являются: многоводье в анамнезе, мертворождение, крупный плод, избыточная масса тела до беременности. Другие причины развития заболевания:

• наследственность;
• синдром поликистозных яичников;
• аутоиммунные заболевания;
• вирусные инфекции, перенесенные на ранних сроках беременности.

Симптомы

Сахарный диабет беременных выражается умеренно, проявляясь во 2 или 3 триместре. Чрезмерное увеличение массы тела женщины, кожный зуд, чувство жажды, повышение суточного диуреза встречаются не только при гестационном типе заболевания, поэтому для постановки диагноза требуются лабораторные исследования. Главный признак патологии – увеличение концентрации глюкозы в крови. Помимо вышеперечисленных симптомов, пациентки жалуются на быстро возникающую усталость, снижение аппетита.

Признаком развития ГСД со стороны плода становится быстрый прирост его массы, избыточное отложение жировой клетчатки, неправильные пропорции частей тела. У беременной повышение уровня глюкозы может спровоцировать следующие состояния:

• нечеткость зрения;
• хроническую усталость;
• сухость во рту;
• рецидив ранее перенесенных инфекционных заболеваний;
• обильное и учащенное мочеиспускание.

Последствия сахарного диабета при беременности

Для женщины гестационный сахарный диабет опасен поздним токсикозом, высоким артериальным давлением и отеками во время беременности. Декомпенсация ГСД иногда является причиной наступления перинатальной смерти. Основные последствия заболевания для матери:

• гипертрофия β-клеток поджелудочной железы;
• внутриутробная гибель плода;
• нарушения углеводного обмена;
• макросомия плода;
• диспластическое ожирение;
• гепатомегалия;
• преждевременное родоразрешение;
• повреждение родовых путей;
• рецидивирующие инфекции мочевых путей;
• гестоз;
• преэклампсия и эклампсия;
• грибковые поражения слизистых оболочек.

Клинические наблюдения указывают на то, что в подавляющем большинстве ГСД проходит сразу после родов. Когда отходит плацента, которая является самым гормонопродуцирующим органом, у беременной нормализуется сахар в крови. Пока женщина находится в стационаре, врачи продолжают контролировать уровень глюкозы. Чтобы выявить остаточные нарушения углеводного обмена и проанализировать, грозит ли пациентке диабет в дальнейшем, ей необходимо через 2 месяца после родов повторно сдать глюкозотолерантный тест.

Для ребенка

Опасность для формирующегося плода зависит от степени компенсации ГСД, Самые серьезные осложнения наблюдаются при некомпенсированном сахарном диабете. Влияние на ребенка выражается в следующем:

• Пороки развития плода на ранних сроках беременности. Поскольку при малом сроке поджелудочная железа ребенка еще не сформирована, то на материнский орган приходится двойная нагрузка. Нарушение его функциональности из-за высокого уровня глюкозы приводит к незрелости дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем малыша, внутриутробной гипоксии.
• Неконтролируемый уровень сахара приводит к диабетической фетопатии. Избыток глюкозы, проникающей через плаценту в неограниченном количестве, откладывается в виде жира. Из-за этого происходит ускоренный рост плода, наблюдается диспропорция частей его тела: маленькие конечности, большой живот, увеличенные сердце, печень.
• После перевязывания пуповины у новорожденного нарушается поступление избытка глюкозы, резко снижается ее концентрация, наступает гипогликемия. Это приводит к нарушению психического развития, неврологическим расстройствам.
• После рождения у детей имеется повышенный риск развития сахарного диабета и ожирения с признаками метаболического синдрома. Ребенок часто рождается с увеличенной поджелудочной железой, нарушением метаболизма липидов, излишком жира.

Диагностика

При первичном обращении к врачу беременной обязательно нужно сдать анализ крови на сахар. Если при глюкозе натощак показатель составляет выше 7 ммоль/л, а гликированный гемоглобин превышает 6,5%, то у женщины высока вероятность сахарного диабета. Диагноз считается установленным, если плохие показатели крови сочетаются у беременной с гипогликемией. Оптимальное время для проведения скрининга на диабет – с 24 по 28 неделю. В этот период для диагностики используют глюкозотолерантный тест.

Суть его заключается в заборе венозной крови натощак для измерения глюкозы, а потом после нагрузки быстрыми углеводами спустя 60 и 120 минут. В качестве углеводов используют 82,5 г моногидрата глюкозы и 75 г ангидрита глюкозы, которые растворяют в стакане теплой воды, после чего дают выпить беременной. Для диагностирования гестационного диабета хватает результата глюкозотолерантного теста, поскольку он точно описывает скорость усвоения сахара из крови беременной.

Если концентрация глюкозы в крови натощак меньше 5,1, через 1 час – 10,0, а через 2 часа не выше 8,5 ммоль/литр – это норма. При развитии гестационного диабета показатели будут: от 5,1 до 6,9 ммоль/литр натощак, через 1 час – выше 8,5, а через 2 часа – от 8,5 до 11 ммоль/литр. Состояния, при которых рекомендуется отложить проведение глюкозотолерантного теста:

• токсикоз;
• инфекция или острое воспаление тканей и органов;
• патологии ЖКТ, нарушающие всасываемость глюкозы.

Как снизить сахар при беременности

Диагностирование ГСД во время ожидания ребенка – это не повод для паники. Если лечение начать вовремя, регулярно посещать врача, соблюдать назначенную терапию, то можно избежать осложнений для матери и младенца, исключить развитие сахарного диабета в дальнейшем. Наблюдение пациентки одновременно ведут гинеколог и эндокринолог. Беременной с ГСД до 29 недели нужно посещать врачей 2 раза/месяц, затем еженедельно. Для нормализации глюкозы назначают умеренные физические нагрузки и диету. В некоторых случаях применяют инсулинотерапию.

Сахароснижающие лекарственные средства во время беременности запрещены, поэтому назначается инсулин в виде инъекций. Режим инсулинотерапии врач выбирает по данным дневника самоконтроля, который пациентка с ГСД ведет самостоятельно: ежедневно отмечает сахар в крови, измеренный глюкометром, наличие кетонов в моче, давление, активность плода, вес, меню, содержание углеводов в нем. Как правило, длительного действия инсулин при гестационном диабете беременных не нужен, поскольку женщине хватает собственного гормона.

При ГСД колют только короткий или ультракороткий пептидный гормон. Уколы инсулина вводятся подкожно специальными дозаторами или шприцами-ручками одноразового использования. В качестве вспомогательного лечения врачами могут быть назначены препараты для микроциркуляции фетоплацентарной недостаточности и витаминно-минеральные комплексы. После родов инсулинотерапию сразу отменяют, привыкания она не вызывает.

Диета

Основное лечение гестационного сахарного диабета у беременных – это диета, при назначении которой учитывается вес женщины, ее физическая активность. Диетотерапия включает в себя коррекцию питания, состава и калорийности пищи. Меню пациентки с ГСД должно обеспечивать поступление основных витаминов и питательных веществ, улучшать работу желудочно-кишечного тракта. Правила питания беременной:

• есть понемногу и часто (3 основных приема пищи и 3 перекуса);
• выпивать более 1,5 л жидкости в сутки;
• регулировать количество углеводов до 40%, белка – до 40%, жиров – до 20%;
• увеличивать в рационе количество клетчатки, ведь она адсорбирует и выводит глюкозу из кишечника.

В меню беременной обязательно должны быть овощи, фрукты, рыба, мясо, зелень. Разрешенные продукты:

• все виды капусты;
• вся зелень;
• огурцы;
• кабачки;
• редис;
• баклажаны;
• сырая морковь;
• грейпфруты;
• клубника;
• вишня;
• яблоки;
• лимоны;
• авокадо.

Нельзя надолго откладывать или пропускать установленное время еды. Для женщины с ГСД устанавливается полный запрет на сахар, выпечку, сахаросодержащие десерты, продукты быстрого приготовления. При сахарном диабете беременных нельзя прибегать к полному голоданию и доводить себя до истощения. Чтобы снизить уровень глюкозы в крови, следует ограничить потребление насыщенных жиров до 10%. Для этого готовить надо исключительно на растительном масле, переходить на нежирные сорта мяса и рыбы. К запрещенным продуктам относятся:

• сало;
• копчености;
• жирные рыбные или мясные бульоны;
• сливочное масло;
• молочная продукция с высоким содержанием жиров;
• соленья, маринады;
• свежеприготовленные фруктовые соки;
• виноград;
• бананы;
• арбуз;
• дыня;
• тыква;
• финики;
• картофель;
• вареная морковь.

Физические упражнения

Снизить инсулинорезистентность и не набрать лишний вес помогут регулярные физические упражнения. Программа нагрузок составляется индивидуально для каждой пациентки, в зависимости от уровня подготовки и состояния здоровья. Упражнения для беременных низкоинтенсивные – это аквааэробика, плавание, быстрая ходьба. Не разрешается выполнять движения, лежа на животе или спине, поднимать ноги или туловище. Не подходят виды спорта, которые могут нанести травму: катание на лошади, велосипеде, роликах, коньках.

Минимальное время для физических упражнений при гестационном диабете – 150 минут в неделю. При любом недомогании нагрузку следует прекратить, при хорошем самочувствии – возобновить. Примеры упражнений для беременных с данной эндокринной патологией:

• Сядьте на пол, руками обопритесь сзади. Поворачивайте туловище вместе с головой сначала в одну сторону, затем в другую. Дышите ровно, не задерживайте дыхание. Повторяйте движения по 5 раз в каждую сторону.
• Лягте на левый бок, обе руки вытяните перед собой, положите их друг на друга. Медленно поднимайте правую руку и максимально отведите назад, не поворачивая голову и корпус. Зафиксируйтесь на несколько секунд, затем возвращайтесь обратно. Выполните 4 упражнения, затем повернитесь на правый бок и повторите то же самое.
• Сядьте на пол, бедра и колени прижмите друг к другу, пятки положите под ягодицы, руки вытяните перед собой. Наклоняйте корпус вместе с головой медленно, стараясь коснуться лбом пола. Затем возвращайтесь обратно. Если живот мешает, то немного раздвиньте колени. Сделайте от 3 до 5 наклонов.

Гестационный диабет и роды

Родоразрешение при сахарном диабете может быть естественным или с помощью кесарева сечения. Тактика назначается в зависимости от параметров таза женщины, веса плода, степени компенсации заболевания. При самостоятельных родах для оценки динамики гликемии проводят мониторинг уровня глюкозы каждые 2 часа, а при склонности роженицы к гипогликемии – ежечасно. Если беременная находилась на инсулинотерапии, то во время родов препарат вводится при помощи инфузомата.

Если инсулин не вводили во время беременности, то решение о его использовании при родах принимается в соответствии с текущим уровнем гликемии. Во время кесарева сечения мониторинг уровня глюкозы проводится до операции, потом непосредственно перед извлечением ребенка, затем после удаления плода и далее каждые 2 часа. При своевременно поставленном диагнозе и достижении во время беременности стабильной компенсации болезни для матери и ребенка прогноз благоприятный.

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Экология здоровья: Подготовиться морально к долгой (от полугода) жизни с ведением дневника еды, замерами, необходимостью есть...

Обычно все подробности личной жизни и, тем более, здоровья, остаются за кадром. И это нормально.

Однако, сегодня, когда ко мне обратилась с вопросом девушка, знавшая о моем диагнозе в беременность и теперь встретившаяся с таким же воочию, я напишу памятку. Для себя на будущее и для тех, кто точно также испугается и кого напугают словами - у вас гестационный диабет . А кому-то порекомендуют и прервать беременность на 4 месяце.

Как и почему развивается диабет в беременность, останавливаться не буду. Скажу лишь, что для меня, трепетно и занудно относящейся к еде, здоровью и не имеющей отягощенного анамнеза, этот диагноз был полной обидной и несправедливой неожиданностью.

Меня пугали последствия для ребёнка, необходимость примириться с глюкометром от 6 до 10 раз в сутки (исколотые пальцы - это пустяк, сложно психологически перестроиться) и перспектива назначения инсулина, если диета не справится.

Инсулин в итоге был назначен за месяц до рождения, так как тот же набор продуктов диеты стал давать неконтролируемые результаты. Пришлось адаптироваться и к этому - уколы по звонку будильника, где бы он тебя не застал. Надо сказать, так ловко делать уколы в бедро в машине, не прерывая разговор с собеседником и незаметно для него, - тот ещё опыт.

Мой залог успеха (теперь уже об этом можно говорить смело) - это врач , который мотивировала как тренер перед соревнованиями, диета не строгая, а очень жесткая, поддержка мужчины и скучная рутинная дисциплина . Бонус - 5 кг за всю беременность, которые ушли сами собой.

Итак, памятка.

1. Подготовиться морально к долгой (от полугода) жизни с ведением дневника еды, замерами, необходимостью есть каждые 2-2.5 часа и перестроиться, что 1 зеленое яблоко - это уже 1 отдельный прием еды. И 5 орехов - тоже. Анализировать каждый продукт и блюдо, особенно приготовленное не вами лично или в кафе. Большинство блюд, кажущиеся безобидными, в этот период таковыми не являются (суп на воде с картошкой, запеканка в кафе или у мамы, или овсянка на воде с бананом, например).

2. Купить глюкометр - лучше подороже с возможностью запоминания результатов и расчета среднего за неделю, две и месяц. Мерять сахар натощак, и через 1 час после еды, и перед сном. Целевые показатели беременных:

• натощак - до 5.1,
• через час после еды - до 7.0,
• перед сном - до 5.1.

3. Принцип еды - часто и понемногу, равномерное распределение медленных углеводов. Про быстрые даже упоминать не стоит. Они исключены.

Есть через каждые 2.5 часа. Порция углеводов (крупы, паста) - 3 ст ложки в сухом виде.

Исключить: картошка - везде даже в супе, морковь, свекла, бананы, виноград, хурма, дыня, шоколад, сладкое, мед, молоко, кефир, рис.

Сухофрукты - чернослив, курагу, финики - по 1 штуке за 1 раз. Потом исключили и это.

Орехи - по 5 штук миндаль, грецкие. Отдельный прием еды или добавлять в творог.

Фрукты - красные ягоды и зеленые яблоки, груши, киви, авокадо. Отдельный прием. 1 яблоко и 1 груша - это уже 2 отдельных приема еды.

Хлеб - 1 кусок в день либо черный дарницкий либо бездрожжевой.

Овощи - любые, кроме исключенных картофеля, свеклы, моркови.

Крупы и паста - булгур, киноа, гречка, паста цельнозерновая или безглютеновая, кускус (потом был исключен), гречневая лапша. 3 ложки в сухом виде - порция.

Творог, йогурт обыкновенный, курица, индейка, рыба, яйца, бобовые (если хорошо переносятся организмом) и любые другие белки - неограниченное количество.

Примерное меню (зима-весна):

На завтрак - белок, углеводы из каши оставить на следующий приём еды.

Творог сначала есть пустой, потом можно пробовать добавлять ягоды и орехи и смотреть результат. Подсластитель - только сироп агавы или другие растительные натуральные подсластители, кроме мёда. Вместо молока - растительное молоко.

• Завтрак - творог.
• Перекус - Яблоко или груша или йогурт, или 2-3 ложки крупы.
• Обед - гречневая лапша или авокадо с оливк маслом.
• Перекус - сырники или запеканка (всё без сахара и с овсяной мукой).
• Полдник - овощной салат, кабачки жареные, мясо или рыба или гречка с овощами.
• Перекус - йогурт или творог.
• Еда - опять же овощи и крупа или мясо-рыба-овощи.
• Перекус - яйцо-овощи-йогурт (на выбор).

Перед сном можно и нужно есть - лучше белок или овощи. Вести дневник нужно ежедневно.

4. Сдавать регулярно кровь из вены (самый верный показатель, из пальца - только ориентир) и анализ мочи. Контролировать отсутствие глюкозы и кетоновых тел в моче. Кетоновые тела первое время контролировать с помощью специальных полосок самостоятельно дома.

5. Если диагноз ГСД поставят до 24 недели, не сдавать глюкозо-толерантный тест на 24-28 неделе, это повышенная нагрузка. Отказ в жк.

6. Если назначат инсулин после точного понимания, что диета перестаёт помогать - соглашаться. Помогает справится со скачками сахара. У меня был длинного действия Левемир, отменяется в день родов.

7. Проконтролировать после родов уровень глюкозы у себя и ребёнка. Помнить, что диабет 1 и 2 типа не связан с гестационным и контролировать свой рацион после родов и рацион ребёнка с введением прикорма. Гнать всех с конфетами и сладким от ребёнка.

8. На узи 30-34 недели спросить у врача о возможном влиянии диабета на ребёнка, самой проверить соответствие сроку веса, а также окружности живота и головы (живот должен быть меньше головы). Вес ребёнка к 40 недели не должен превышать 4 кг. Диабет беременных не является показанием к кесареву сечению.

Фиксировать количество принятых препаратов и достигнутый результат, то есть уровень сахара и самочувствие человека особенно необходимо человеку, принимающему инсулин. Так сам больной и лечащий врач получат точную информацию о том, какое количество инсулина, как влияет на сахар в крови.

Когда больной занимается любым видом физической активности – силовая или аэробная тренировка, бег или растяжка, это также необходимо заносить в дневник пациента с сахарным диабетом.

Известно, что основной предпосылкой к возникновению сахарного диабета второго типа, является инсулиновая резистентность. Это состояние, при котором ткани основные потребители глюкозы, перестают реагировать на инсулин, помогающий глюкозе проникнуть в клетку-мишень.

Так сахар в крови остается не востребованным. Любая физическая нагрузка, заставляет мышечную, жировую ткани и ткань печени забирать сахар из крови, тем самым решая основную проблему – избыток его в организме.

Фиксация любой физической нагрузки поможет сделать вывод о ее влиянии на состояние больного и скорректировать график упражнений для максимальной пользы.

При диабете недостаточно приема медикаментов и придерживания врачебных рекомендаций. Чтобы повысить качество жизни, необходим четкий самоконтроль. Только комплексный подход дает положительную динамику. Дневник самоконтроля позволяет при помощи анализа жизненных показателей корректировать назначенную врачом терапию. Ведение дневника - необходимая мера, особенно это касается людей с диабетом 1 типа. Врач не всегда рядом, поэтому человеку с таким диагнозом придется научиться сосуществовать со своим заболеванием.

Сахарный диабет при беременности, или гестационный диабет, – это заболевание обмена углеводов, которое вызывает повышенный уровень сахара в крови и впервые обнаруживается во время беременности. Сахарный диабет при беременности – это особый вид сахарного диабета, который не соответс­твует диабету ни первого, ни второго типа, ни другим видам диабета.

Гестационный сахарный диабет, который характеризуется повышенным уровнем сахара, т. е. гипергликемией, является одним из самых частых осложнений во время беременности. У 17% всех будущих матерей во время беременности повышен уровень сахара в крови, а у 83% развивается сахарный диабет. Частота этого заболевания связана с тем, что у многих женщин репродуктивного возраста происходят изменения в обмене сахара, или углеводов, возрастает заболеваемоть ожирением и диабетом 2-го типа.

Виды дневников

Больному сахарным диабетом не составит труда вести дневник самоконтроля для диабетиков. В нем нет ничего нового и не понятного для человека, с подобным диагнозом. Дневник может быть нескольких видов.

Беременность при диабете: как родить здорового ребенка

Во время беременности при диабете женщине следует прилагать значительные усилия, чтобы поддерживать свой сахар в крови близко к нормальным значениям. Причем обращайте основное внимание на показатели глюкозы в крови через 1 и 2 часа после еды. Потому что именно они могут повышаться, а сахар в крови натощак, скорее всего, останется нормальным или даже понизится.

В утренние часы нужно с помощью тест-полосок проверять кетонурию, т. е. не появились ли кетоны в моче. Потому что при диабете беременных повышенная вероятность ночных эпизодов гипогликемии. Эти эпизоды проявляются появлением кетонов в утренней моче. По данным исследований, кетонурия ассоциирована со снижением интеллектуального коэффициента у будущего потомства.

Список мероприятий при диабете беременных:

1. Диета беременной женщины должна быть не слишком строгой, с достаточным количеством «медленных» углеводов для предупреждения голодного кетоза. Низко-углеводная диета при диабете беременных не подходит.
2. Измерение сахара в крови глюкометром - не менее 7 раз в сутки. Натощак, до и после каждого приема пищи, на ночь, а также иногда по ночам. Дозировку инсулина следует корректировать по показателям сахара в крови не натощак, а после еды.
3. Инсулинотерапия диабета беременных - подробно расписана ниже в этой статье.
4. Контролируйте появление кетонов (ацетона) в моче, особенно при раннем гестозе и после 28-30 недели беременности. В это время повышается потребность в инсулине.
5. Анализ крови на гликированный гемоглобин нужно сдавать не реже, чем 1 раз в триместр.
6. Фолиевую кислоты принимайте по 500 мкг/сутки до 12-й недели беременности. Йодид калия по 250 мкг/сутки - при отсутствии противопоказаний.
7. Осмотр офтальмолога с проверкой глазного дна - 1 раз в триместр. Если развивается пролиферативная диабетическая ретинопатия или стремительно ухудшается препролиферативная ретинопатия - проводят безотлагательную лазеркоагуляцию сетчатки, иначе угрожает полная слепота.
8. Регулярное посещение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога. До 34 недели беременности - каждые 2 недели, после 34 недели - ежедневно. При этом проводится измерение массы тела, артериального давления, сдается общий анализ мочи.
9. В случае выявления инфекции мочевыводящих путей при диабете беременных женщине по назначению врача (!) придется принимать антибиотики. Это будут в I триместре - пенициллины, во II или III триместрах - пенициллины или цефалоспорины.
10. Врачи и сама беременная женщина наблюдают за ростом и состоянием плода. УЗИ проводится по назначению акушера-гинеколога.

Какие таблетки от давления назначают врачи во время беременности:

• Обсудите с врачом, чтобы вам назначили магний-В6 и таурин по методике лечения гипертонии без лекарств .
• Из «химических» лекарств препаратом выбора является метилдопа.
• Если метилдопа помогает недостаточно, то могут назначаться блокаторы кальциевых каналов или β1-селективные адреноблокаторы.
• Мочегонные лекарства – только по очень серьезным показаниям (задержка жидкости, отек легких, сердечная недостаточность).

Во время беременности противопоказаны все таблетки, относящиеся к следующим классам:

• препараты, понижающие сахар в крови;
• от гипертонии - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II;
• ганглиоблокаторы;
• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);
• статины для улучшения результатов анализов крови на холестерин.

Подготовка к беременности женщин, больных диабетом

Итак, вы прочитали предыдущий раздел, и тем не менее, полны решимости забеременеть и родить ребенка. Если да, то для женщины с диабетом наступает этап подготовки к беременности. Он требует значительных усилий и может оказаться весьма длительным, но пройти его совершенно необходимо, чтобы потомство получилось здоровым.

Главное правило: приступать к зачатию можно, только когда ваш показатель гликированного гемоглобина HbA1C уменьшится до 6,0% или ниже. И большинство измерений сахара в крови глюкометром, которые вы делаете, тоже должны укладываться в норму. Дневник самоконтроля глюкозы в крови нужно вести и анализировать вместе с врачом каждые 1-2 недели.

Также артериальное давление должно держаться ниже 130/80, даже когда вы не принимаете лекарства. Имейте в виду, что «химические» таблетки от давления негативно влияют на развитие плода. Поэтому во время беременности их придется отменить. Если вы, еще даже не будучи беременной, не можете без лекарств держать гипертонию под контролем, то лучше откажитесь от материнства. Потому что риск негативного исхода беременности крайне высокий.

Дополнительные мероприятия по подготовке к беременности при диабете:

• регулярное измерение артериального давления ;
• если есть гипертония, то ее нужно взять под контроль , причем “с запасом”, потому что во время беременности лекарства от гипертонии нужно будет отменить;
• заранее обследоваться у офтальмолога и пролечить ретинопатию ;
• принимайте фолиевую кислоту по 500 мкг/сутки и йодид калия по 150 мкг/сутки, если нет противопоказаний;
• бросьте курить.

При диабете беременных для каждой женщины вопрос, на каком сроке пора рожать, решается в индивидуальном порядке. При этом врачи учитывают следующие факторы:

• состояние плода;
• степень зрелости его легких;
• наличие осложнений беременности;
• характер течения сахарного диабета.

Если женщина во время беременности заболела гестационным диабетом, и при этом сахар в крови натощак у нее нормальный, то, скорее всего, она доносит ребенка до естественного срока родов.

Делать кесарево сечение или провести физиологические роды - это тоже ответственный выбор. Самостоятельные роды у женщины с сахарным диабетом возможны, если соблюдаются следующие условия:

• диабет хорошо контролируется;
• нет акушерских осложнений;
• масса плода менее 4 кг и у него нормальное состояние;
• врачи располагают возможностями, чтобы наблюдать за состоянием плода и контролировать уровень глюкозы в крови у матери на протяжении родов.

Точно будут делать кесарево сечение, если:

• у беременной узкий таз или рубец на матке;
• женщина страдает диабетической нефропатией.

Сейчас в мире процент кесарева сечения составляет 15,2% среди здоровых женщин и 20% у пациентов с сахарным диабетом, в т. ч. гестационным. Среди женщин, у которых диабет диагностировали еще до беременности, показатель кесарева сечения увеличивается до 36%.

Во время родов врачи контролируют уровень глюкозы в капиллярной крови 1 раз в час. Сахар в крови матери очень важно поддерживать на нормальном уровне путем внутривенного введения глюкозы и низких доз инсулина. Также хорошие результаты дает использование инсулиновой помпы.

Если пациентка совместно с врачами выбрала кесарево сечение, то его планируют на очень раннее утро. Потому что в эти часы еще будет продолжаться действие дозы “среднего” или продленного инсулина, который ввели на ночь. Так что можно будет не вводить глюкозу или инсулин в процессе извлечения плода.

Выше перечислены серьезные риски, которые вынашивание ребенка создает для женщин, больных диабетом 1 и 2 типа. Однако во многих случаях исход беременности оказывается благоприятным для матери и ребенка. Существуют четкие медицинские критерии, чтобы определить, можно ли вам беременеть или зачатие не желательно. Эти критерии перечислены в статье о лечении диабета 1 типа.

Еще задолго до планирования беременности женщина должна освоить навыки самоконтроля диабета. Подробнее читайте статью «Как снизить сахар в крови и держать его стабильно в норме». Изучите список вредных лекарств от диабета 2 типа и немедленно откажитесь от их приема. При необходимости начните колоть инсулин. Если вам не понятны рекомендации по питанию или методы расчета дозировок инсулина, задайте вопросы специалистам.

Можно начать пить фолиевую кислоту по 500 мкг в сутки. Посоветуйтесь с врачом, нужно ли вам принимать йодид калия. Это средство имеет серьезные противопоказания. Если вы страдаете артериальной гипертонией, продумайте, как будете поддерживать нормальное кровяное давление во время беременности. Ведь большинство эффективных лекарств от гипертонии беременным женщинам противопоказаны.

Диета при диабете беременных

Женщине, страдающей диабетом 1 или 2 типа, на этапе планирования беременности нужно обследоваться у акушера-гинеколога, эндокринолога и терапевта. При этом оценивается состояние пациентки, вероятность благоприятного исхода беременности и риски того, что вынашивание плода ускорит развитие осложнений диабета.

Какие обследования нужно пройти женщине с диабетом на этапе оценки вероятности успешного исхода беременности:

1. Сдать анализ крови на гликированный гемоглобин .
2. Самостоятельно измерять сахар в крови глюкометром 5-7 раз в день.
3. Измерять артериальное давление дома тонометром , а также установить, есть ли постуральная гипотензия. Это значительное падение кровяного давления, которое проявляется головокружением при резком вставании из положения сидя или лежа.
4. Сдать анализы, чтобы проверить почки. Собрать суточную мочу для определения клиренса креатинина и содержания в ней белка. Сдать анализы крови на креатинин плазмы и азот мочевины.
5. Если в моче обнаружится белок - провериться на инфекции мочевыводящих путей.
6. Провериться у офтальмолога, чтобы оценить состояние сосудов сетчатки. Желательно, чтобы текстовое описание глазного дна сопровождалось цветными фотографиями. Они помогут наглядно сравнить и оценить изменения при дальнейших повторных осмотрах.
7. Если женщина с диабетом достигла 35-летнего возраста, страдает артериальной гипертонией , нефропатией , ожирением, повышенным уровнем холестерина в крови, имеет проблемы с периферическими сосудами, то нужно пройти ЭКГ.
8. Если ЭКГ показала патологию или есть симптомы ишемической болезни сердца, то желательно пройти исследования с нагрузкой.
9. Обследоваться на признаки периферической нейропатии . Проверить тактильную, болевую, температурную и вибрационную чувствительность нервных окончаний, особенно на ногах и стопах
10. Проверить, не развилась ли автономная нейропатия: кардиоваскулярная, гастроинтестициальная, урогенитальная и другие ее формы.
11. Оценить свою склонность к гипогликемии . Часто ли развиваются случаи гипогликемии? Насколько тяжелая она бывает? Какие типичные симптомы?
12. Обследоваться на диабетические поражения периферических сосудов
13. Сдать анализы крови на гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон (ТТГ) и тироксин свободный (Т4 свободный).

Для оценки риска возникновения у плода пороков развития еще с 1965 года используют классификацию, которую разработала американский акушер-гинеколог Р. White. Риск зависит от:

• длительности сахарного диабета у женщины;
• в каком возрасте началось заболевание;
• какие осложнения диабета уже есть.

Степень риска при сахарном диабете у беременной женщины по Р. White